美国母胎医学会《经腹子宫颈环扎术指南（2023）》解读
概要:
解剖原因包括：子宫颈广泛切除后无足够的子宫颈行经阴道子宫颈环扎术，如重复性LEEP或子宫颈切除术和先天性子宫颈极短的妇女［13］。经阴道子宫颈环扎术失败指既往经阴道子宫颈环扎术后出现妊娠中期胎儿丢失［1］。一项回顾性研究表明，在33～34孕周前有经阴道子宫颈环扎术分娩史的孕妇中，TAC与重复经阴道子宫颈环扎术相比，可以降低复发性早产的风险［10］。
一项多中心的对比TAC和经阴道子宫颈环扎术的随机对照试验（MAVRIC）评估了TAC在预防早产中的临床作用［14］。该试验比较了在妊娠14～28周期间，TAC、高位经阴道子宫颈环扎术和低位经阴道子宫颈环扎术3种术式的临床效果。107例患者按1∶1∶1的比例随机分为TAC、高位经阴道子宫颈环扎术或低位经阴道子宫颈环扎术3组。TAC组手术时间为孕前或妊娠14周；高位经阴道子宫颈环扎术和低位经阴道子宫颈环扎术组手术时间为妊娠10～16周之间。低位和高位经阴道子宫颈环扎术与TAC相比，在32孕周前的早产率显著升高。TAC与低位经阴道子宫颈环扎术比较时，需要治疗预防早产的人数（number need to treat，NNT）为3.9；TAC与高位经阴道子宫颈环扎术相比时，NNT为3.2［14］。
推荐2：可能需要或者已经接受TAC的孕妇行母胎医学专家咨询（最佳实践）。
解读：母胎医学（maternal-fetal medicine，MFM）专家应参与TAC的识别和孕妇咨询。MFM专家可推荐经阴道子宫颈环扎术失败后再妊娠的孕妇接受TAC，也可提供任何孕前TAC专家咨询，还可根据子宫颈机能不全病史、既往经阴道子宫颈环扎术失败史或解剖原因早期发现问题。MFM专家非常适合提供关于TAC的风险和受益、环扎的时机以及术后妊娠管理的咨询。MFM专家可以直接实施TAC，也可根据当地资源和手术水平推荐其他外科医生实施TAC。
推荐4：TAC可以在孕前或在妊娠早期实施，两者具有相似的妊娠结局。如果孕妇在妊娠早期具备TAC手术指征，则在22孕周前仍可采用TAC手术（2C级）。
解读：TAC可以在孕前或妊娠早期实施。孕前实施TAC存在一个手术间隔期，其优点如下：首先，子宫更小使得环扎子宫颈峡部更容易。其次，与麻醉和失血相关的手术风险不会影响妊娠。当然如果妊娠后才发现有孕前TAC手术指征的孕妇，则无法实施孕前TAC。
研究表明，腹腔镜TAC多在孕前实施（孕前71.1% vs. 孕后28.9%），而开放性TAC多选择孕后实施（孕前18.6% vs. 孕后81.4%）［18］。孕后选择开放性TAC，可能与更容易暴露妊娠子宫有关。Tulandi等［26］对678例环扎妇女研究发现，孕前和孕后环扎术的活产率相似；孕后环扎组的并发症发生率增加，可能是由于孕后几乎全部通过经腹开放性手术。Dawood等［27］比较了59例孕前开放性TAC和62例孕后开放性TAC，发现新生儿的总体生存率相似；孕前环扎组的妇女34周后分娩比例较高，早产儿数量也较少，但是增加了手术并发症，孕后环扎组产后出血风险增加。
对于需要TAC的妇女，孕后的最佳环扎方法和时机是什么时候？研究表明，实施TAC建议在妊娠早期。MAVRIC研究评估了在妊娠14周前实施开放性TAC的临床效果［14］。入路的选择可能会受到孕周和技术可行性的影响。但值得注意的是，MAVRIC将开放的TAC与高位经阴道子宫颈环扎术相比，后者通过分离膀胱而高位环扎子宫颈，类似于Shirodkar手术。发现经阴道子宫颈峡环扎术的妊娠结局与经腹子宫颈峡环扎术相似［28］。MAVRIC研究的亚组分析表明，孕前TAC和高位或者低位经阴道子宫颈环扎术妇女，随机分组后受孕时间没有差异。两组6、12和18个月的受孕率相似［29］。证据表明，通过孕前腹腔镜辅助的TAC可能降低手术风险。
推荐5：对TAC妇女不推荐进行常规的经阴道子宫颈长度筛查（1C级）。
解读：MFM专家可提供TAC咨询建议和协助术后管理。经常有人会提出在TAC术后是否有必要长期随访子宫颈长度？目前尚无明确的回答。但是研究表明，尽管环扎术后子宫颈缩短可能会增加早产的风险，但子宫颈长度，无论是高于或低于环扎术前，都与妊娠结局没有直接相关性。同时紧急环扎并不能改善环扎术后子宫颈变短的结局［30］。考虑到潜在的解剖学因素和病史复杂性，紧急性环扎虽然更具挑战性，但成功率低。
解读：在MAVRIC试验中，27%的TAC妇女，28%的高位经阴道子宫颈环扎术妇女和48%的低位经阴道子宫颈环扎术妇女使用了孕酮［14］。考虑到美国食品药品监督管理局（FDA）的药物评估和研究结果，不推荐肌肉注射17-羟基孕酮（17-OHPC）［31］。研究表明，阴道孕酮可以预防复发性早产［32］，但在环扎术妇女的治疗方案中添加阴道孕酮的受益尚不清楚。可以考虑在TAC妇女中使用孕酮，但缺乏关于孕酮的短期安全性的研究证据。
推荐8：对TAC的孕妇在37+0～7～39+0～7周之间进行剖宫产（2C级）。
解读：有关于TAC孕妇分娩时先兆子宫破裂或者子宫破裂的报道［24］。因此，建议在分娩前通过剖宫产终止妊娠。通常建议在37+0～7～38+6～7［35］。专家意见也存在一定分歧，有些推荐在37孕周分娩，也有推荐39+ 0～7孕周分娩［20］。剖宫产术后TAC可以留在原位，将来可以继续妊娠。重复使用相同环扎带的后续妊娠具有类似的良好生存率和足月分娩率。剖宫产术后保留TAC的长期并发症是罕见的［36］。由于缺乏长期数据随访，完成生育后对于环扎带长期保留意义尚不明确。
综上，TAC是一种非常有效的预防子宫颈机能不全所致早产的方法，特别是对于既往经阴道子宫颈环扎术失败或行无法经阴道子宫颈环扎术者。我们推荐TAC实施应用于既往经阴道环扎，并在妊娠28周前分娩的孕妇。虽然缺乏前瞻性研究，但是我们认为微创入路的TAC可以减少失血量和缩短住院时间，与开放性入路TAC临床效果相同。推荐MFM专家进行关于TAC建议咨询和术后妊娠的管理。TAC术后的早期妊娠丢失可以通过刮宫或负压吸引来处理。妊娠晚期丢失可以通过腹腔镜拆除TAC环扎带和常规的产科管理来处理。TAC孕妇应在37+ 0～7～39+ 0～7孕周之间剖宫产终止妊娠。
关于TAC未来的研究领域的思考。可以继续评估与TAC相关的长期并发症，包括慢性盆腔疼痛，重复TAC、剖宫产和TAC环扎带拆除相关的并发症。这种长期并发症的发病率应与如何降低TAC妊娠失败率进行比较，以确定TAC的成本-效益。
参考文献 （略）
