新生儿出生后脐带结扎时机由产科医生决定，而这些不同的结扎时机与全世界每年大约1.4亿新生儿息息相关。在关于早产儿的研究中，延迟脐带结扎（delayed cordclamping，DCC）能降低其死亡率和输血率。据估计，2014年全球有1484万早产新生儿，DCC可能降低医院死亡率，每年可减少148 400～742 000例早产儿死亡［1］。目前常用的脐带结扎方式：生后立即结扎脐带（immediate cordclamping，ICC）、延迟脐带结扎、脐带挤压（umbilical cordmilking，UCM）。另外，宫外胎盘输血（extrauterine placental transfusion，EPT）在国内外亦有报道。其中将DCC、UCM以及EPT称为胎盘输血。本文就胎盘输血的方法、影响胎盘输血量的因素，足月和早产儿的近期及远期预后进行综述。
1.1 延迟脐带结扎 指胎儿娩出后等待30s至数分钟以上再结扎脐带的方法。在新生儿建立自主呼吸前，DCC可改善静脉回流到右心房的血流，保护新生儿不受短暂低心排出量的影响，减少全身血压波动。DCC是一种简单且无成本的干预措施。国内外众多指南、专家共识及文献推荐对早产儿和足月儿进行DCC 能有效增加新生儿获益。自2006年开始，WHO首次推荐开展DCC，2018年WHO将延迟结扎脐带作为标准的分娩操作，建议延迟1～3min再结扎脐带。美国妇产科医师学会ACOG 2012年及2020年更新委员会意见推荐正常足月儿和早产儿延迟夹闭脐带至少30～60s［2］。美国心脏协会（AHA）认为，对于不需要复苏的新生儿应至少延迟1min断脐。国际妇产科联盟（FIGO）强调，待脐动脉搏动消失后再行脐带结扎。加拿大的一项对胎龄＜33孕周早产儿的研究，包括ICC的4916例新生儿和DCC的4419例新生儿进行回顾性分析，结果表明，在不需要复苏的早产儿中，ICC与不良结局发生呈正相关。与DCC相比，ICC能导致新生儿死亡、脑室内出血、输血、肺表面活性剂使用、出生后48 h内新生儿肌力下降、迟发性败血症和动脉导管未闭的风险增加［3］。一项纳入3116例胎龄＜29孕周的极早产儿的研究表明，在纠正胎龄36孕周时，DCC组和UCM组其死亡率和出生后24 h内低血压的治疗率较ICC组呈下降趋势［4］。
DCC时间：大多数研究表明，早产儿延迟结扎脐带的持续时间为30～60s，足月儿的持续时间为60s或更长。无论是足月儿还是早产儿目前均尚无足够的证据证明延迟断脐的最佳时间，未来研究可通过比较不同胎龄组断脐时间长短对新生儿预后的影响，从而予以更精确的建议。
经阴道分娩新生儿的放置位置：对于足月经阴道分娩新生儿，在出生后将其放置于母亲大腿前侧、胸部或者腹部，进行早期皮肤接触，不仅能保证新生儿安全、促进母儿感情，而且还不影响胎盘输血量［5］。但对于早产经阴道分娩新生儿和那些脐带长度较短且需要复苏抢救的极早产儿，在延迟断脐期间将其置于母亲腹部或胸部的可行性和安全性目前尚缺乏相关研究，尤其是对于脐带较短且需新生儿复苏抢救的极早产儿。剖宫产术中脐带管理：与阴道分娩相比，剖宫产术中DCC对新生儿影响的相关研究较少，关于剖宫产术中DCC是否增加新生儿血容量存在争议。在选择性剖宫产中，由于新生儿娩出前没有经历子宫收缩，可能影响胎盘输血的有效性。关于早产剖宫产、双胎（多胎妊娠）剖宫产、紧急剖宫产术中DCC对于母儿结局的影响仍有待研究。
1.2 脐带挤压 指在断脐或者不断脐的状态下，将至少20～30cm长度的脐带以10cm/s速度自胎盘端向新生儿端轻柔的挤压过程，持续3～4次［6］。UCM被认为是DCC有效的替代方式，UCM可以使新生儿特别是早产儿获得更早的新生儿团队复苏。目前，尚无确切证据指向UCM具有危害性，无论是UCM还是DCC，均可提高新生儿血红蛋白水平及红细胞压积、降低氧需求、降低脑出血风险、降低死亡率［7］。
1.3 宫外胎盘 输血指在剖宫产术中胎盘与胎儿同时娩出，将胎盘置于新生儿心脏上方40～50cm的位置，持续数分钟，并同时给予新生儿持续正压通气［8］。1965年首次报道将胎儿和胎盘同时娩出的技术，但并未进行进一步的推广和评估，因此目前能够检索到的文献也较少。国内一项回顾性研究发现，与常规子宫下段剖宫产术相比，保留羊膜囊剖宫产术（将羊膜囊、胎盘、脐带和胎儿一起娩出的技术）可降低早产儿窒息发生率，减少对早产儿的机械性损伤［9］。Mcadams等［8］的一项回顾性研究首次报道将EPT应用于胎龄＜32孕周的早产儿，与DCC或UCM结束后开始持续正压通气的早产儿相比无明显不利影响，两组新生儿结局（包括脑室内出血、支气管肺疾病的发生率及红细胞输注发生率）无统计学意义，且更便于对早产儿开展呼吸支持，是早产儿进行胎盘输血的有利替代方案。但是该项研究为回顾性、单中心研究，还需要大样本、多中心的随机对照研究进行验证。
Katheria等［10］在一项随机对照试验中比较了UCM和DCC对胎龄＜32孕周早产儿的影响。总体来讲，UCM组（12%）与DCC组（8%）不良结局发生率相似，且剖宫产分析中，相比DCC，UCM可获得的胎盘输血量更高、对血红蛋白提升更明显。但有部分研究提出，UCM增加新生儿脑出血风险，在研究分析中发现UCM与DCC比较脑出血风险无差异，而分组分析后，在UCM中23～27孕周组内严重脑出血（3～4级）风险较DCC组增加（P=0.003）。另外，在经阴道分娩的早产儿中，UCM组（21%）较DCC组（8%）新生儿死亡和严重脑室内出血的发生率更高［10］。究其原因，与更成熟的早产儿相比，极早产儿缺乏血管调节力，新生儿娩出后子宫收缩持续挤压胎盘和UCM可使主动脉压显著升高，在没有自主呼吸的情况下，脐带挤压可致肺血管内血容量增多，通过双向或者自右向左的分流预防持续肺动脉高压。因此，在无自主呼吸的情况下，主动脉压升高，会引起颅内血流动力学改变。另一方面，早产与感染相互影响，而绒毛膜羊膜炎可增加血管的脆性，导致脑室内出血的发生。故一些组织建议胎龄＜28～29 孕周的早产儿不进行UCM［11］。鉴于UCM的潜在风险，目前DCC仍作为首要推荐，而后文将以DCC作为胎盘输血的代表来阐述胎盘输血带来的影响。
新生儿娩出到断脐前，由胎盘流入新生儿体内的血容量，称为胎盘输血量。胎盘输血量影响新生儿血流动力学稳定和红细胞压积。胎盘输血量除了受脐带结扎时机的影响外，还受到其他多种因素影响，包括分娩方式、是否存在子宫收缩及其强度、新生儿的放置位置、是否存在自主呼吸及时间等。在足月新生儿中，胎盘输血可使其额外获得80～100mL血液，占新生儿血容量的1/4～1/3［12］。
禁忌证：（1）产妇产后出血。（2）产妇血流动力学不稳定：如休克、羊水栓塞、心脏骤停等。（3）胎盘循环中断：前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂、子宫破裂、前置血管破裂等。
胎盘输血不增加产妇产后出血的风险，但紧急情况（如子宫大量出血等）下需要行ICC，避免延误对产妇的救治。不适宜胎盘输血的情况还包括所有无活力、需要立即复苏的新生儿。
5.1 死亡率 总体来讲，与ICC相比，DCC降低了早产新生儿死亡率。对于近足月儿或足月儿，DCC与降低死亡率无关。国际复苏联络委员会提出延迟脐带结扎有利于提高生存率，但尚未强制执行［13-14］。延迟脐带结扎降低早产儿死亡率的原因尚不清楚。Mercer等［15］提出，胎盘输血所增加的血容量，可使新生儿血管灌注增加，从而触发机械刺激诱导的电生理活动，促进器官特异性内皮细胞信号，这对细胞的正常增殖、修护至关重要。血容量的增加也可能增加孕激素水平和肺动脉压力，从而提高新生儿存活率。
5.2 血红蛋白、红细胞压积及输血 大多数研究表明，DCC可提高血红蛋白、红细胞压积水平，减少新生儿期输血治疗。新生儿期输血治疗增加早产儿患病及死亡的发生率，DCC能安全有效地通过增加新生儿起始血容量减少早产儿输血量和避免输血相关风险。Fogarty等［1］认为DCC可导致无输血要求的新生儿发生红细胞增多症（红细胞压积＞0.65）的概率增加。
5.3 血流动力学改变 DCC的新生儿有血压升高的趋势。但由于缺乏分娩后1 h内血压数据，DCC对心血管的直接影响尚不清楚，早期血压值与神经系统发育的相关性也不确切。
5.4 脑室内出血 目前，关于DCC和脑室内出血相关的研究，未对脑室内出血的严重程度进行分级。一些研究显示，DCC对任何类型的脑室内出血均具有保护作用，暂无研究显示不同脐带管理策略对严重脑室内出血影响的差异有统计学意义。DCC 减少脑室内出血的机制尚不清楚［15-18］。研究推测，较高的血压和缓慢降低的肺血管阻力限制了导管分流，从而脑血流波动较小，减少脑室内出血的发生。
5.5 高胆红素血症 延迟脐带结扎的新生儿胆红素峰值略有升高，但目前没有证据表明DCC增加光疗或换血治疗率。
5.6 脐带血气 延迟断脐对早产儿脐带血气的影响尚不清楚［19］。2020年的一项研究中得出结论，在经阴道分娩的健康、足月、单胎新生儿中，DCC与ICC对脐带血酸碱平衡的影响临床意义不显著［14］。DCC相关的脐带血气pH值稍低，但仍在正常参考范围内。关于DCC对剖宫产时脐带血气影响的研究有限。在经阴道分娩或经选择性剖宫产分娩的足月新生儿队列中，DCC 3min与ICC的脐带血气相比较，动脉血pH 值、HCO3-及剩余碱显著降低。经剖宫产DCC比经阴道分娩DCC的新生儿二氧化碳分压和乳酸含量增加［20］。
5.7 出生后心率及氧饱和度 DCC对新生儿心率和血氧饱和度可能有影响。研究表明，DCC可能促进健康足月新生儿出生后最初几分钟内的心率及血氧饱和度的稳定［21-22］。在阴道分娩中，DCC新生儿比ICC新生儿出生后5min和10min氧饱和度更高。DCC作为标准的分娩操作，随着临床数据的积累，可制定新的新生儿心率和血氧饱和度参考范围，以指导复苏工作。
5.8 神经系统远期影响 目前，关于DCC对神经系统发育远期影响缺乏可靠数据。一项针对足月妊娠的随访研究表明，DCC与ICC相比，4岁男孩（但不包括女孩）在精细运动和个人社会领域、情商中得分更高［23］。另一项为期12个月的随访研究表明，与ICC组相比，DCC组新生儿左右内囊、右顶叶、枕骨以及前额叶皮层脑白质增加［24］。尽管这些随访研究证实了DCC的潜在益处，但缺乏对高危早产儿和足月新生儿更深入的长期随访研究。
DCC不增加产妇失血量。一项针对剖宫产中常规ICC和DCC（60s或以上）的回顾性队列研究表明，DCC与产妇失血量增加无关，与失血量减少有关。在另一项对足月单胎妊娠的选择性剖宫产患者的研究中，DCC（60s）与ICC（15s）相比，产妇术后第1天血红蛋白水平的变化没有显著差异。DCC不影响产后出血（大于500mL）或严重产后出血（大于1000mL）的发生风险［25］。
7.1 母儿血型不合——新生儿溶血病 新生儿溶血病是一种同种免疫疾病，以发生溶血、胆红素水平升高为主要病理生理表现。为防止核黄疸的发生，光疗效果不佳的高胆红素血症需要换血治疗。对于具有新生儿溶血性疾病风险者，胎盘输血的处理方案循证证据有限。Gomersall等［26］进行的一项回顾性队列研究评估了DCC的风险和益处，该研究涉及72例因胎儿贫血需接受宫内输血的新生儿，与ICC相比，DCC的新生儿在出生后1 h内血红蛋白较高，产后输血治疗率较低，两组之间在胆红素峰值水平、光疗率或总光疗时间没有显著差异。初步研究表明，DCC对新生儿溶血病有利，但仍需进行大型的多中心研究佐证。
7.2 多胎妊娠 尚无关于双绒毛膜双羊膜囊双胎DCC利弊相关的研究。因为双绒毛膜双胎各自有单独的胎盘，所以DCC可行。虽然大多数单绒毛膜双羊膜双胎没有合并双胎输血综合征，但目前无研究数据指导胎盘输血处理方案，且理论上存在血流动力学风险，故在已知或疑似双胎输血综合征的单绒毛膜双胞胎中不推荐DCC。
7.3 胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR） 无论是早产还是足月新生儿，胎儿生长受限新生儿比适于胎龄儿的发病率、死亡率更高。关于FGR延迟脐带结扎的研究有限。由于DCC可能增加红细胞增多症的发生，临床上FGR不推荐DCC。但在一项针对胎龄＜34孕周的胎儿生长受限早产儿的随机对照试验中，与ICC（≤10s）相比，DCC（≥60s）新生儿外周血CD34百分比显著增加，CD34是干细胞水平的标志。DCC新生儿出生后1 h和2个月龄时血红蛋白水平显著升高、胆红素峰值升高但无需增加光疗、住院期间给氧时间缩短以及红细胞增多症无显著增加［27］。
7.4 先天性心脏病 一项包含260项研究的Meta分析，涵盖了2010—2017年共130 758 851例活产儿，其中先天性心脏病发病率为0.94%［28］。围生期脐带管理可能影响出生结局。理论上，紫绀性心脏病的新生儿可以通过DCC增加血容量和红细胞压积，增加携氧量和改善血流动力学。一项随机对照试验结果显示，对于需出生后1个月内接受手术治疗的严重先天性心脏病的足月新生儿，DCC组比ICC组出生后72h内红细胞压积增加，住院期间输血率下降［29］。先天性心脏病的发生率高，但DCC对其近期及远期获益尚不明确，需进一步研究来明确在早产儿、足月儿以及不同类型的先天性心脏病患儿的最佳脐带管理策略。
7.5 极早产儿 可能与极早产儿、需要复苏的早产儿的病因复杂有关，大多数指南、研究都是针对足月儿或者不需要新生儿复苏抢救的早产儿，但DCC可能对极早产儿有益。一项小型随机对照试验中，包括胎龄22～27+6孕周出生的极早产儿，出生后1min平均Apgar评分为2分，DCC组与ICC组相比，安全性相似，DCC组新生儿入新生儿重症监护病房（NICU）时体温更高，出生后24h内血压更高，72h内红细胞压积增加，28d内输血次数减少［30-31］。
7.6 妊娠期高血糖 妊娠期高血糖是最常见的妊娠并发症之一，增加新生儿病率和死亡率。一项包含80例妊娠期高血糖新生儿的随机试验中，与ICC相较，DCC不影响新生儿低血糖的发生率或高胆红素血症光疗率，但减少换血治疗及因呼吸窘迫入NICU次数［32］。
7.7 人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV） HIV孕妇的药物治疗及新生儿产后预防性用药均可导致新生儿贫血。WHO 指南建议，在HIV 孕产妇中，DCC至少1～3min，因为DCC的好处大于HIV传播感染风险。
尽管上述研究存在非均质性，但其中有大量高质量的系统回顾和荟萃分析的证据均支持DCC这种胎盘输血策略安全且存在潜在受益。在临床上，胎盘循环中断的情况下，ICC是必要的措施。在早产儿中，DCC可能降低新生儿病率和死亡率，增加新生儿血容量，降低输血率，增强氧饱和度、血压和血红蛋白，降低胎盘循环到肺循环转换期间新生儿缺血风险。但DCC可能增加需要光疗的高胆红素血症风险，因此，这些新生儿需要监测血清胆红素指标变化。DCC对母亲是安全的，不会增加产后出血的发生风险。（参考文献略）
