摘要：子宫破裂是一种严重的产科并发症，其发生率较低，但极易导致不良母儿结局。子宫破裂最常见的高危因素是由剖宫产及其他子宫相关手术导致的瘢痕子宫。随着中国“三孩”政策的出台，具有子宫手术史的高龄孕妇逐渐增多，子宫破裂潜在风险增加，临床医生需高度重视。文章针对多次子宫手术史的孕妇其妊娠期子宫破裂的早期发现、早期诊断及早期处理做一总结，旨在为减少子宫破裂导致的不良妊娠结局提供参考。

关键词：子宫破裂；子宫手术史；剖宫产术；子宫肌瘤；子宫瘢痕

子宫破裂（uterine rupture）是指在妊娠晚期或分娩过程中子宫体部或子宫下段发生的破裂，属于一种直接威胁产妇及胎儿生命的产科严重并发症。我国子宫破裂发生率为0.1%~0.55%，极易导致不良妊娠结局，包括产后出血、子宫切除、新生儿脑室出血、脑室周围白质软化症、癫痫发作以及死亡等［1］。目前，随着妇科手术方式的精进多样、“三孩”政策的出台，意味着有更多高龄、具有多次子宫手术史的生育人群，这类人群远期发生妊娠期子宫破裂的风险不容忽视。因此，针对此类高危孕产妇，其妊娠期发生子宫破裂如何早期发现、早期诊断，并采取及时有效的措施，减少不良母儿妊娠结局，尤为重要。

1.1 剖宫产瘢痕子宫    1990—2014年间，全球剖宫产率由6.7%上升至19.1%。在发达国家，前次剖宫产史的孕妇再次分娩过程中子宫破裂的发生率为0.22%~0.5%［4］。在一篇关于发展中国家子宫破裂的综述中提到，在发生子宫破裂的妇女中，既往剖宫产史或瘢痕子宫的妇女占比高达64%［5］。剖宫产瘢痕导致子宫破裂的主要影响因素有：（1）此前剖宫产术中的切口类型及位置。较一般子宫下段的切口，如果术中切口选择在子宫体部或与下段交界处，可能会因子宫肌纤维损伤过大及缝合困难进而难以达到解剖学对合，加大子宫破裂风险［6］。（2）两次剖宫产间隔时间。Stamilio等［7］发现，剖宫产术后再次妊娠阴道试产间隔时间＜18个月，发生子宫破裂的风险增加2~3倍。Bujold等［8］研究发现，剖宫产术后2~3年是子宫切口愈合的最佳时期，此后，瘢痕老化，平滑肌细胞减少，胶原纤维含量增加，肌化程度逐年下降，弹性亦随之变差。林鑫子等［9］研究发现，剖宫产瘢痕子宫再次分娩时间≥4年者发生子宫破裂的危险度是间隔时间4年以内者的5.82倍。（3）胎盘因素。胎盘粘连植入的发生率约为1/5000［10］，胎盘植入致子宫破裂的风险大大增加。（4）剖宫产次数。剖宫产次数≥2次者子宫破裂的危险度是仅有1次剖宫产史者的54.97倍［9］。

1.2 子宫肌瘤剔除术    子宫肌瘤是女性生殖系统常见的良性肿瘤，育龄期妇女患病率可高达20%~40%［11］。随着妇科内镜技术的发展与成熟，较传统开腹术，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术因术中出血少、术后恢复快、切口美观等优点，是更多妇女首选的治疗方式，但这也使其成为继剖宫产术后子宫破裂的另一常见原因。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后，妊娠晚期及分娩期完全性子宫破裂的发生率为0.02%~0.80%［12］。研究发现，肌瘤的大小和位置、手术方法、感染、术后切口血肿、术后受孕间隔时间、个体差异等因素都会影响孕期子宫破裂的发生［13］。较传统开腹手术，腹腔镜手术需要借助电器械切开肌层，而这会阻断供应该部位的血流，影响肌瘤剔除部位愈合情况，致宫体肌层薄弱；另一方面，腹腔镜手术更倾向于使用高频电凝止血，其产生的热损伤会导致子宫肌层的结缔组织细胞不可逆的坏死凋亡，致使术后子宫局部肌层薄弱、子宫壁肌纤维组织增生，收缩性减弱，导致子宫切口愈合不良。文献报道，子宫肌瘤剔除术后发生子宫破裂的高危因素主要有：创面未被充分缝合；创面止血不足而随后形成血肿；过度使用电外科技术。目前，对于子宫肌瘤剔除术后何时妊娠尚无统一意见［14］，一篇关于子宫肌瘤诊治的专家共识指出，子宫肌瘤剔除术后的避孕时间为3~12个月［15］，需要综合考虑子宫肌瘤大小和位置、手术方式、是否穿透子宫内膜，同时要兼顾随着患者年龄增长，子宫肌瘤复发率增加、受孕力下降等相关因素［16］。黏膜下子宫肌瘤及改变宫腔形态的肌壁间肌瘤可对患者的生殖能力造成不利影响，手术切除后自然妊娠率及辅助生殖技术成功率均升高，流产率降低，妊娠结局有所改善；浆膜下肌瘤对生育能力几乎没有负面影响，体积不大者不需要治疗；不改变宫腔形态的肌壁间肌瘤对生殖能力的影响仍然存在争议［17］。但施行子宫肌瘤剔除术在解决不孕及自然流产等问题的同时，会对子宫造成不可避免的损伤。考虑术后妊娠子宫破裂相关风险，妇科医生可在术前与产科医生沟通讨论子宫肌瘤的处理方式。

1.3 输卵管切除术和宫角切除术    输卵管妊娠行患侧输卵管切除术后，远期妊娠能力并未削弱［18］，但需要警惕的是，输卵管切除术后间质部妊娠的风险难以规避，未及时发现的间质部妊娠同样可能导致子宫破裂。对间质部破裂的输卵管妊娠患者，因其部位靠近子宫角，主要处理方式为腹腔镜或开腹行患侧宫角部分切除术或宫角切开取胚术，相较切除全部患侧宫角后缝合修复，行部分宫角切除术时因术中切除薄弱肌层，尽量保留正常组织后缝合修复，减少了对子宫完整性的破坏，再次妊娠结局较为良好。异位妊娠部位和类型、缝合线的质量、缝合技术、术中电凝器械的使用以及术者的经验，都会影响腹腔镜输卵管切除术后患者远期预后情况［19］。

1.4 其他子宫手术操作    有报道子宫颈锥切术后及子宫颈环扎术后中期妊娠子宫破裂病例，可能与宫缩时子宫颈扩张困难有关［20］。刮宫术、宫腔镜手术患者可能存在隐匿性子宫穿孔。此外，宫腔操作手术等均会导致胎盘植入性疾病的发生率升高［21］。对于剖宫产术后再次妊娠的产妇，既往人工流产次数是孕妇发生前置胎盘、产后出血的独立危险因素。人工流产次数增加，可能会增加剖宫产术后再次妊娠孕妇发生胎盘植入的风险［22］。同时剖宫产次数也与胎盘植入的风险呈正相关［23］。

（参考文献 略）